aliseyyar@sosyalsiyaset.net

 

 

 

Makaleler ;

Ali Seyyar’ın Makaleleri

 

Avrupa Birliği'nde Bakıma Muhtaçlığın Tıbbî Tanımı ve Bakım Hizmetleri;

 

Yard. Doç. Ali SEYYAR*

 

Günümüzde  Avrupa Birliği (AB) ülkelerinin  büyük bir sosyal mesele ile karşı karşıya geldiğini gösteren en önemli gelişmelerden bir tanesi şüphesiz demogra­fik değişim ve ortalama insan ömrünün uzaması sonucunda toplum içinde belirle­nen yaşlanma trendidir.

Yaşlanan toplumlarda en çok göze çarpan sosyal problem de Bakıma Muhtaçlık Hali (BMH)'dir. Bakıma Muhtaçlık Riski (BMR)’ni tamamen ortadan kaldır­mak mümkün görünmese de -ki bu risk fizyolojik değişim süreci içinde ortaya çıkması halinde daha da geçerlidir-Bakıma Muhtaç Kişi (BMK)'lerin sosyal ve ekonomik yönden güvenceye kavuşturulması mümkündür. Bu görev de elbette ki sosyal devlete düşmektedir. BMK'ler genelde yardıma muhtaç  diğer sosyal gruplardan farklı olarak birçok alanda hareket etme kabiliyetinden ve potansiyelinden mahrum oldukları için bakım hizmetlerine de farklı boyut ve derecelerde bile olsa ihtiyaç duymaktadırlar.

AB bazında ele aldığımız bakım hizmetlerinin uygulamalarında BMH ve BMK’nin tanımlarının yanında Bakıma Muhtaçlık Derecesi (BMD)'nin tespiti de, hizmet türlerinin  boyutu, ayni ve nakdi yardımların çeşitliliği, sistemin finansmanı ve hizmetlerin ifasında meydana getirilen teşkilatlandırma yapısı bakımından önemlidir. BMH'nin tanımı ile beraber BMK’nin bakım derecesini tespit etmede kullanılan metotların uygulanması ile ortaya çıkan neticeler bakım hizmetlerinin boyutuna büyük çapta tesir ettiğin­den, bu konuyu her ülke için ayrı ayrı işleyeceğiz. Bunun yanında, her ülke kendi tarihi ve sosyo-kültürel gelişimine bağlı olarak yaşlılara ve BMK'lere farklı bir yak­laşım gösterdiği için bakım hizmetlerinde de değişik sistemleri uygulandığını bu makalede göreceğiz.

 

1. BMH'nin Tespiti Bakımından Değişik AB Ülkelerinde Uygulanan Yöntemler Çerçevesinde Bakım Hizmetleri

1.1 Genel Bir Yaklaşım

 

Şunu ilk önce ifade edelim ki, BMH'nin tek bir tanımı geliştirilemediği halde, genel olarak, bir insanın günlük hayatına ait her zaman tekerrür eden ola­ğan ve bedene ait bazı basit hareketlerin ifasında başkalarının fiziki yardımına sü­rekli olarak ihtiyaç hissedecek bir konuma gelmesi, BMH olarak ifade edilebilir (1).

Bu noktadan hareket ederek, başkala­rının yardım ve hizmetine gayri-ihtiyari ve mecburi olarak ihtiyaç duyan aciz insana da BMK denilmektedir. Daha somut bir yaklaşımla, başkalarının desteğine ihtiyaç duymadan hayatın idamesi için yapılması zaruri olan temel iş ve vazifelerini (giyin­me, yeme-içme, beden temizliği, tuvalet ihtiyacı vs.) müstakil olarak yapma güç ve becerisine sahip olmayan bir insana, yaşı ne olursa olsun, BMK gözüyle bakılmak­tadır.

BMK tabirini biz bu makalemizde, da­ha ziyade, elinden iş gelmeyen ve kendi işini kendisi göremeyen yaşlılar için kulla­nacağız.

Diğer taraftan, her ülke için BMH ve BMK'nin kavramsal muhtevasını açıklarken sunulan bakım hizmetlerinin hangi sistem çerçevesinde uyguladığını da tasnif edeceğiz.

Diğer sosyal hizmetlerde de görüldüğü gibi, AB 'de bakım hizmetleri primli rejim dediğimiz sosyal sigortalar sisteminin yanında ya sosyal yardım aracılığı ile ya da milli düzeyde tüm fertleri sosyal güvenlik şemsiyesi altında toplayan bir model ile takdim edilmektedir.

İngiltere, İrlanda ve İskandinav ülkelerini dikkate almazsak, AB ülkelerinin bir çoğu, vatandaşlarını BMR'ye karşı sosyal güvenceye kavuşturma görevlerini daha fazla sosyal yardım niteliğinde bakım yardımları yaparak yerine getirmektedirler.

İlk önce Hollanda ve daha sonra F. Almanya bakım hizmetlerinin finansman organizasyonunu sosyal yardım sisteminden primli rejime aktararak sosyal sigortalar sisteminin kapsamını daha da genişletmişlerdir.

 

1.2 Primli Rejimi Uygulayan Ülkeler

1.2.1 F. Almanya

1.2.1.1 BMH'nin Tespiti

 

F.Almanya'da BMK'nin tanımı 1995'de yürürlüğe giren Bakım Sigortası Kanunu (Pflegeversicherungsgesetz) ile yeniden ve daha geniş kapsamlı olarak ele alınmıştır. Buna istinaden; BMK'ler, bedenen, aklen veya ruhen hasta veya özürlü olmaları sebebiyle, hayatın idamesine yönelik günlük, basit ve sürekli işlerin ifasında muhtemelen asgari 6 ay ciddi olarak veya bundan daha yüksek boyutta başkalarının yardımına ihtiyaç duyan insanlardır (2). Bu hukuki tanıma binaen, BMH’ye sebebiyet verebilecek hastalık, yaşlılık ve özürlülük durumları üç madde halinde sıralanmaktadır. (3) ­

1) Hareket ve yaşama mekanizmasın­da kayıp, aşınma, felç veya diğer fonksi­yonel bozukluklar       ­

2) iç organlarda veya duyum organla­rında fonksiyonel bozukluklar.

3) Merkezi sinir sisteminin tahribata uğraması (mesela; sevk, hafıza veya oriyantasyon bozukluğu) ve bunun yanında endojen psikoz, nevroz veya zihinsel özürlülük (4).

     Basit ve sürekli tekrarlanan işler ise dört ayrı aktivite alanında saptanmıştır:

1) Beden temizliği: Yıkanmak, duş almak, diş bakımı, taranmak, tıraş olmak, def -i hacet.

     2) Beslenme: Yemeklerin damak zevkine göre hazırlanması ve yenilmesi.

     3) Hareket: Kendi kendine kalkmak ve yatağa gitmek, giyinip soyunmak, yürümek, ayakta durmak, merdivenleri çıkmak , evden çıkmak ve evi tekrar bulup dönmek.

4) Ev idaresi: Alış veriş, yemek pişirme, ev temizliği, bulaşık yıkama, çamaşır ve elbiselerin değişimi ve yıkanması, evin ısıtılması.

BMK'nin sözü edilen günlük işlerdeki aktivitelerin hangi birisini ve hangi boyutta başkalarının yardımıyla gerçekleştirebil­diği BMK’nin tespitiyle ve derecelendirilmesinde önemlidir.

Bu arada, kanun koyucu BMK'nin, başka birinin sürekli bakımına ihtiyaç duymasını tahmini olarak asgari 6 ay süre ile belirtmiştir. BMH'nin bu süreden daha az devamı halinde BMK bakım yardımların­dan yararlanamaz.

Buna göre, BMK'lerin fiziki bağımlılık­larının rehabilitasyon programları gibi değişik tedavi yöntemleriyle 6 ay zarfında ortadan kaldırılması mümkün ise BMH'den bahsedilemez. Çünkü BMH'de esas olan başkalarına sürekli bağımlılıktır. Bu bağımlılık da en azından 6 ay sürmelidir. Ancak buna istisna olarak, 6 aydan daha az yaşayacağı tahmin edilen bir BMK'nin bakım yardımlarından bakımının başladığı tarihten itibaren yararlanması mümkündür (5).

BMH'nin derecelendirilmesine gelince; bu durum BMK'nin başka birinin yardımına ne derecede ve hangi boyutta ihtiyaç duyması ile irtibatlıdır. Ayrıca yardımın sıklığı ve yoğunluğu BMK'nin muhtaçlık derecesinin tespitinde kullanılacak en önemli kriterlerdendir.

Kanun koyucu, BMK'leri basamaklar halinde bakımları ciddi, zor ve en zor olarak derecelendirmektedir. Bakım basamakları (pflegestufen) yükseldikçe bakım hizmetlerinin türü ve boyutu da, BMK'nin bakım derecesine ve ihtiyacına endeksli olarak, değişmektedir.

Bakım hizmetlerinden yararlanabil­mek için BMK en azından birinci basamakta olması gerekmektedir (6).

Buna göre, Tablo 1 'de gösterildiği gibi, bir insanın BMK olarak kabul edilmesi için aktivite alanlarının herhangi birisinde yapılması zaruri olan en az iki aktiviteyi yapmaktan aciz olmalıdır. Bunların ifası için başkasının BMK'yi her gün en az bir defa ziyaret etmesinin yanında ev idaresine yönelik işlerin takibi için de haftada birkaç kere zaman ayırmasının zaruri olması gerekmektedir. Bütün bu hizmetler için günde asgari 90 dakika sarf edilmelidir ki BMK 1. basamaktan yasal yardımlar alabilsin. Bakımı zor ve en zor şartlar altında gerçekleşen BMK'lerin günlük bakım süreleri ve genel durumları ikinci ve üçüncü basamaktaki bilgilerden öğrenilebilir. (Bkz. Tablo 1).

 

1.2.1.2. BMH'yi belirleyen tıp heyeti

Tıp heyeti genellikle hekimlerden ve uzman bakıcılardan oluşmaktadır. (7) Bunların dışında, BMH'yi çok yönlü ve bir bütünlük içinde tespit edebilmek için ve bilhassa komplike vakaların doğru değerlendirilebilmesi bakımından gerektiğinde diğer uzmanlık dallarından da, mütehassıslar heyete katılır(8). BMK'nin özel durumuna göre tıp heyeti, fizik tedavi ve tıbbı rehabilitasyon uzmanını, ortopedi uzmanını, psikiyatrist hekimi, ruh ve sinir hastalıkları uzmanını, meslek hastalıkları uzmanını

 

Tablo 1. BMH’nin derecelendirilmesinde  kullanılan  kriterler

 

Aktivite Alanları

Beden Temizliği, Beslenme ve Hareket

BMH'nin dereceleri

1 . Basamak

2. Basamak

3. Basamak

BMK'nin Bakımı

ciddi

zor

en zor

Kaç aktivite

 

 

 

yapılamamaktadır?

Asgari 2

asgari 2

asgari 2

Harici

Günde en

Günde en az

Gün boyunca

yardıma ihtiyacın

Az bir kez

üç kez ve değişik

saat başı,

boyutu

 

vakitlerde

geceleri dahil

Temel bakım ve

 

 

 

ev idaresi için günde

 

 

 

ortalama olarak

asgari

asgari

asgari

ayrılan vakit

90 dakika

3 saat

5 saat

Ev idaresi

 

 

 

için yardım gereği

Haftada bir kaç kez

 

 

 

Kaynak: AOK-Bundesverband; Lernbrief 32; Soziale Pflegeversicherung; Bonn; 1996; s. 14 ve bkz. Aynca SGB; Xi; m. 15.

 

veya bir sosyal hizmetler uzma­nını çağırabilir. Hastalık sandığına bağlı tıp heyeti daha önceden belirlenmiş ev zi­yareti esnasında müracaat edenin BMH'nin şartlarına haiz olup olmadığını tetkik eder. BMH'nin varlığı halinde bu­nun derecesinin tespitini yapar (9). Tıp heyeti bunun yanında, rehabilitasyon ve­ya diğer müdahalelerle BMH'nin ne dere­cede ortadan kaldırılabileceğinin araştır­malarını yapar. Tıp heyeti incelemenin ne­ticesinde bölge bakım sandığına hazırla­dığı raporunu gönderir. Bakılması en zor olan BMK'lerin bakımının olağanüstü bir raddeye gelmiş olması halinde BMK'lere normalin ötesinde özel bakım yapılması gerektiğinden (10) raporda ek bilgilerin verilmesi zaruridir. Mesela:

     - Ferdi bakım planı çerçevesinde yar­dım türlerinin belirlenmesi.

     - Teknik yardım kapsamında araç-gerece ne derecede ihtiyaç duyulduğu (11).

     - BMH'nin gidişatı ile ilgili tahmini projeksiyonun yapılması (12).

 

1.2.2.3. Bakım hizmetleri

Sosyal sigortalar şemsiyesi altında bakım sigortasının uygulanmasındaki mak­sat, her ne kadar işçi ve işverenlere yeni mali külfetler getiriyor ise de bakım hiz­metlerine yönelik sosyal yardım harcama­larındaki artışı frenlenmektir. 1995'de % 1 ile başlayan bakım sigortası primi 1996'da % 1.7'ye yükselmiştir. Bakım si­gortası primi işçi-işveren tarafından ortak­laşa ödenmektedir. Bakım Sigortası (BS) hastalık sigortası çatısı altında bakım san­dığını özerk olarak tesis etmiştir.

a) Eve yönelik bakım hizmetleri

     Evde sunulan bakım hizmetleri birebir ve şahsi ihtiyaçlara göre tertiplendiğinden ve kurumsal bakım hizmetlerinden nispe­ten daha ucuz olduğundan BMK'lerin ev­de bakılmaları teşvik edilmektedir. Hasta­ne ve/veya Yaşlılar Bakım Yurtları'nda uy­gulanan birçok tedavi yöntemi evde ra­hatlıkla tatbik edilebileceği için bakım mükellefiyetini üstlenen kişilere ücretsiz hasta ve yaşlılara yönelik bakıcılık kursları verildiği gibi BMK'lerin bakımını kolaylaş­tıracak ya ücretsiz ya da ödünç olarak tıb­bi malzemeler (dezenfekte mamulleri, tek kullanımlık naylon eldivenler vs.) ve araç­-gereç (hasta özel yatağı, tekerlekli sandal­ye, çağrı cihazı vs.) verilmektedir.

Bunun yanında, BMK'nin yaşadığı mekanı ve ev çevresini bakıma uygun ha­le getirebilmek için sigorta tarafından 5.000 DM'a kadar inşaat ve tadilat yardı­mı yapılmaktadır. BMK'lere ayrıca aylık ödenmektedir. Miktarı BMD'ye göre deği­şen bu aylıklar 400 DM ile 1.300 DM ara­sında değişmektedir.

BMK'ler isterlerse veya zaruri görülür­se özel veya kamu bakım kurum ve kuru­luşların eve yönelik uyguladıkları profes­yonel bakım hizmetlerinden de faydala­nabilirler. Harici bakım hizmetleri gönüllü bakıcıların yükünü hafiflettiği gibi bunla­rın daha profesyonel bir ustalıkla yapılma­sından ötürü sigorta kurumu bu hizmet giderlerinin büyük bir bölümünü karşıla­maktadır. Muhtaçlık derecesine göre si­gorta kurumu bu hizmetler için aylık ola­rak 750 DM'den 3.750 DM'ye kadar kat­kıda bulunmaktadır. Evde yapılan bakımın gündüzleri sağlanamaması halinde, BMK'lerin kısmi stasyoner bakım (gündüz yataklı bakım) hizmetleri sunan sosyal hizmet birimleri tarafından sürekli veya geçici olarak alınması mümkün olduğu gibi BMK'ler isterlerse kısa bir süre için (yılda azami 30 gün) tam gün olarak gibi sosyal tesislerde kalabilirler. BiIhassa evde tadilat yapılması, bakıcının tatile çıkması veya hasta olması gibi sebeplerden dolayı BMK'lerin böyle imkanlardan bedelsiz olarak istifade etmeleri mümkündür .

b) Evdeki bakıcılara sosyal güvence

 Bakım sigortası, eve yönelik bakımın öncelik taşıması gayesine uygun olarak BMK'yi sürekli ve düzenli olarak hafta da en az 14 saat bakan bakıcılara sosyal güvenlik alanında daha çok haklar tanınmak istemektedir (14). Bu bakıcıların  büyük bir  kısmı iş hayatına atılmaları çok güç olduğu için hem gelir kaybına uğramakta hem de emeklilik hakkından mahrum olmaktadırlar. Bunu dikkate alan BS, evde ki gönüllü bakıcıların emeklilik primlerini sandığına yatırmaktadır. Bakıcının prim miktarının tespiti BMK’nın BMD'si ile bakıcının bu görev için haftada en az ayırdığı zamanı ile ilgilidir.

Bu iki unsuru dikkate alan sigorta kurumu  bakıcıya fiktif bir gelir tayin sonra bu miktar üzerinden emeklilik prim miktarını tespit etmektedir.

Bakıcılar, bakıcılık görevleri esnasında  kanuni bakım sigortası kapsamına alınmışlardır.

c) Kurumsal bakım hizmetleri

     Evde bakacak bir insanın bulunmaması veya bulunduğu halde sorumluluğuna müdrik olmaması ve bakım mükellefiyetinin üstesinden gelememesi gibi durumlarda BMK'nin herhangi bir bakım yurduna alınması zaruri görülmektedir. Kurumsal bakım giderlerinin bir kısmı BS tarafından karşılandığı halde BMK'ye de belirli bir katılım payı yüklenmektedir. Ancak, BMK'nin bu payı ödeyecek durumda olmaması halinde yardım müessesesi devreye girmektedir

 

1.2.2. HOLLANDA

1.2.2.1. BMH'nin Tespiti

 

     BMH'nin yasal tanımlanması yapılmadığı gibi hasta ve BMK arasında da bir ayırım gözetilmemektedir. Yardımın türünü, boyutunu ve miktarını tayin eden BMD'nin tespiti ambulant (seyyar) ve stasyoner (yataklı) bakım ihtiyacına göre tasnif dilmektedir (15). Eve yönelik ambulant bakım hizmetIe­rinde, hasta, yaşlı veya bakıma muhtaç olması dikkate alınmaksızın, bakımının en az 2 1/2 saat sürmesi veya en az 3 kez ev ziyaretine gerek  duyulması halinde bütün bakım hizmetle­rinin giderleri BS tarafından finanse edil­mektedir. Stasyoner bakım giderlerinin tümü BS tarafından ödenmektedir. Yalnız; BMK’nin gelir durumuna göre, belirli bir oranda giderlere katılmasını öngören çalışmaları yapılmaktadır (16).

 

1.2.2.2. Bakım Hizmetleri

Avrupa'nın ilk ülkesi olarak Hollanda, 1968’den beri Sosyal Sigortalar sistemi içinde BMR ‘ye karşı sosyal güvence modelini gerçekleştirebilmiştir. Buna göre; bakım hizmetleri, hastalık sandığının koordinasyonu ile Sosyal Sigortalar kapsa­mında bulunan bütün fertlere sunulmaktadır. Bakım hizmetlerinin finansmanı büyük mecburi olarak ödenen primlerden karşılanmaktadır. Primler, işveren ve işçi tarafından ortaklaşa (yarı yarı­'ya.)ödenmektedir. Ancak, 1990 yılından primlerin ödenmesi sadece sigor­talı işçilere ait olmaktadır. Bu uygulama ile işverenlerin işgücü maliyetleri belirli oranda  düşürülürken, işçi ücretlerinde de reel bir azalma meydana gelmemesi için, ücret zamlarında bunu telafi edici oranda bir artış Sağlanabilmiştir (17).

Hollandalı sigortalı işçiler, brüt ücretle­rinden %5.8 üzerinden BS-primi öde­mektedir. Ancak, yıllık üst gelir (matrah)38.000 DM ile  sınırlandırıldığı için aylık prim miktarı 184 DM'yi aşmamaktadır. Bakım hizmetleri için 1990 yılında takri ben ­13.5 milyar DM harcanmıştır. Yalnız,bu harcamanın içinde özürlüler ve kronik hastaların  stasyoner ve ambulant bakım giderleri almamaktadır (18). Dolayısıyla F.Almanya da  BS programlarında ön görülen bakım hizmetlerini kıyaslayarak ele aldığımız da Hollanda'da BS priminin  ancak %20’ sinin normal bakım hizmetlerini  tespit edebiliriz.

 

Sosyal Yardım Sistemini Uygulayan Ülkeler:

1.3.1.Avusturya

1.3.1.1. BMH'nin Tespiti

 

Avusturya'da BMH'nin derecelendirilmesi tıbbi esaslara göre ele alınmamaktadır. BMK için sarf edilen zaman, onun bakım derecesini belirlemek için en büyük kriter olarak görülmektedir (Bkz. Tablo 2). Yedi ayrı dereceye tabi tutulabilmek için, birey üç yaşını doldurmuş olmalı ve BMH en az altı ay devam etmelidir. Bu şartları yerine getirenlere, bakım derecelerine göre, 2.500 ile 20.000 Silling arasında aylık yardım yapılmaktadır (19).

1.3.1.2. Bakım hizmetleri

 Avusturya'da bakım hizmetleri çok yakın zamana kadar değişik kanuni dü­zenlemeler ışığında sağlanmaktaydı. Özellikle, F. Almanya'da olduğu gibi, BMK'lerin kurumsal bakım giderlerinin büyük bir bölümü sosyal yardım niteliğindeki bakıma destek programları çerçeve­sinde karşılanmaktaydı 1993'te kabul edilen "Federal Bakım Parası Kanunu" (Bundespflegegeldgesetz) ile karışık yasal düzenlemelerdeki bakım hizmetleri bir yasada toplanabilmiştir. Yeni bakım kanunu sayesinde, bütün fertler BMR'ye karşı güvence altına alınmıştır. Bakım hizmetlerinin finansmanı, geçmişte olduğu gibi, genel vergi ge­lirlerinden elde edilen kaynaklarla sağlan­maktadır (20).

 

1.3.2. BELÇİKA

1.3.2.1. BMH'nin Tespiti

Belçika, BMH'nin ve derecesinin tespitine yönelik, Avustralyalı bir hekim olan Katz'ın geliştirdiği ADL (Activities of Daily­Living) modelini 1991' den beri uygulamaktadır. Bu modele göre, hayatı idame ettirebilmek için yapılması zaruri olan değişik aktiviteler 1 'den 4'e kadar devam eden kategorilere göre tasnif edilmektedir.

Üç basamak (derece) halinde ele alınan BMD'yi tespit edebilmek için, hem aktiviteleri hem de bunların kategorik değerlendirmeleri dikkate alınmaktadır (Bkz. Tablo 3).

Mesela, BMK'nin en alt düzeyini teşkil eden birinci basamaktan (N derecesi veya basamağı) kabul edilebilmesi için, N basa­mağında anılan aktivitelerin kategorik değerlendirmesi en az üçten başlaması gerekmektedir. Daha somut bir yaklaşımla diyebiliriz ki; BMH'nin varlığı halinde, BMK'nin derecesi bir üzerinden kabul görmesi için, N basamağındaki yıkanmak ve giyinmek-soyunmak gibi aktivitelerin ifasına yönelik BMK'ya en az beden altı ve üstü için kısmi yardımın zaruri olması gerekmektedir. ikinci derecedeki bir BMK'ye ise, yukarıda anılan N basama­ğında aranan asgari şartının yanında, hareket ve tuvalet aktivitelerin ifası için (Ba­samak A) 3. kategoride zikredilen yardımların (kalkma ve hareketin yanında tuvale­te gitmede ve taharetlenmede mutlak yardım) yapılması zorunludur.

Üçüncü basamakta (B) kontinans ve yemek aktiviteleri geçmektedir. Buna gö­re, üçüncü dereceden bakıma muhtaç sa­yılabilmek için, N ve A basamaklarındaki asgari şartların yanında son basamağın (B) aktivitelerinin 3. ve 4. kategorileri ge­çerli olmalıdır (Bkz. Tablo: 3'e).

 

1.3.2.2. Bakım Hizmetleri

            Sosyal hizmetler alanında çok karma­şık bir yapı sergileyen Belçika'da, hastalık sigortası gerek bakım yurtlarına gerekse ambulant bakım hizmetleri sunan sosyal kuruluşlara direkt olarak nakdi yardımlar yapmaktadır. Bakım yurtlarında yaşayan BMK'lerin temel bakım hizmetleri ücretsiz olarak verilirken barınma ve beslenme hizmetleri için ücret talep edilmektedir. BMK'lerin bunları ödeyecek durumda ola­mamaları halinde, bölge sosyal yardım müesseseleri aracılığı ile mali destek sağ­lanmaktadır (21).

1.3.3. DANiMARKA

1.3.3.1. BMH'nin Tespiti

 Danimarka'da yaşlı ve BMK'lere farklı bir tarzda yaklaşılmaktadır. Yardıma ve bakıma muhtaçlık hali, yaşlıların tabii gelişiminin bir sonucu olarak diğer sosyal kesimlere nazaran, farklı ihtiyaçlarından dolayı kaynaklandığı belirtilmektedir. Yaşlılık; gençlik, çalışma ve emeklilik hayatından sonra insan ömrünün dördüncü safhası olarak görülmektedir. Dolayısıyla, bu ülkede bakıma muhtaçlığın tespiti yönünde katı kuralların uygulanması söz konusu değildir.

 

1.3.3.2. Bakım Hizmetleri

Bu ülkede BMR'ye karşı geliştirilen sosyal güvence sisteminin kapsamına bütün ülke insanı girmektedir. Bakım güvencesi genel vergilerden oluşan kaynaklardan finanse edilmektedir (22).Herkesin yaşlanması mukadder oldu­ğuna göre, yaşlı ve BMK'lere sunulması gereken bakım hizmetlerinin finansmanına da toplumun bütün fertleri -vergi ödemek suretiyle- katılması gerekmektedir (23). Böylece; bakım güvencesi, finansman bakımından değerlendirilse, genel vergilerden olan kaynaklardan ve sağlık bütçesinden ayrılan fonlardan karşılanmaktadır. Sağlık giderlerinin takriben % 19'u bakım hizmetlerine gitmektedir (24).

1.3.4. FRANSA

1.3.4.1. BMH'nin Tespiti

BMH'nin yasal tanımı henüz yapılmamıştır. Buna rağmen, içinde en az bir hekimin bulunması artıyla üç kişiden oluşan bir heyetin BMD'yi tespit etmek üzere yetkili birimlerce görevlendirildiğini görmekteyiz. BMK'nin özel yaşam şartlarını inceleyen bu heyet, gerekli gördüğü yardımın türlerini de belirterek, vardığı sonucu bir rapor halinde vilayet birimine iletir.

Bunun yanında, bu heyete, BMK'yi ve ona bakan yakınlarını ilgilendiren konularda aydınlatma ve yardımların amacına uygun olarak kullanılıp kullanılmadığını tetkik etme yetkisi verilmiştir (25).

 

1.3.4.2. Bakım Hizmetleri

Şimdiye kadar Belçika'daki sosyal yardımlaşma sistemi içindeki bakım güvencesinin modelini örnek alan Fransa, F. Almanya'nın uygulamaya koyduğu Kanuni Bakım Sigortası'ndan etkilenerek, yeni bakım politikaları geliştirmektedir. F. Almanya'nın iki etapta uygulamaya koydu­ğu bakım hizmetlerinden esinlenerek, Fransa, ilk etapta 01.01.1996'dan itiba­ren başlatmak üzere evde yaşayan 60 ya­şın üzerindeki 430 bin BMK'ye geliştirilmiş ambulans bakım hizmetlerini faaliyete koymuştur (26). ikinci etapta ise, 01.07.1997'den itibaren geçerli olmak suretiyle, bakım kurumlarında yaşayan yaklaşık 240 bin BMK sosyal güvence altına alınmıştır (27). Bu hizmetlerin ifası için başlangıçta 14 milyar Franc gerekirken, stasyoner bakım hizmetlerinin de devreye konulması ile bundan böyle her yıl takriben 20 milyar Franc'a ihtiyaç duyulacaktır. Yeni uygulamadan evvel bakım hizmetleri vilayetler (departments) tarafından finanse edilmekteydi. Bunun için, yılda takriben 9 milyar Franc ayrılmaktaydı.

 

 

Tablo 2. Avusturya'da BMK'lerin derecelendirilmesinde ki esaslar

 

 

Bakım Derecesi

Bakım İçin Ayda İhtiyaç Duyulan Zaman

1

>50 saat

2

>75 saat

3

>120saat

4

>180 saat

5

>180 saat  (olağan üstü bakım)

6

>180 saat (sürekli  bakım ve denetim)

7

>180 saat (BMK tamamen yatalak ve hareket kabiliyetinden uzaktır

 

Kaynak: Plute; Gernard; “ Pflegeversicherung in Europa”; in DOK 11;01.06.1996; s.373.

 

Bundan böyle ise, yine vilayetlerin kaynaklarının yanında genel vergilerden oluşturulacak bir dayanışma fonu'ndan elde edilecek gelirlerle artan bakım harcamaları karşılanacaktır. Evde yaşayan BKM ‘elre yeni hukuk düzenlemeleri ışığında, bakım derecelerine ve gelirlerine göre ayda azami olarak 4.340 Franc (takriben 1300 DM) bakım yardımı sağlanmaktadır. ancak, bu yardımlar nakdi olarak yapılmamaktadır. Hak sahibine harici ambulant bakım hizmetelerinden ücretsiz olarak yararlana bilmesi için, belirli bir değerle sınırlandırılmış bakım çekleri verilmektedir. Ambulant  bakım kurumu ise bakım hizmetlerinin karşılığı olarak BMK’den aldığı çekleri yetkili mercilere iletmek suretiyle parasını tahsil edebilmektedir (28).

NİHAİ DEĞERLENDİRME

AB 'de BMR'ye karşı uygulanmakta olan sosyal güvenlik sistemlerinin birbirinden bazen çok farklı olmasından dolayı sağlıklı bir mukayesenin yapılması hayli zor görülmektedir. Bununla birlikte, AB içinde sosyal güvenlik sistemlerinin birbirine uyumlu hale getirilmesi politikaları çerçevesinde bakım hizmetlerinin de bu politikaların kapsamına alınması, anılan sistem farklılıklarından ötürü, henüz erken görülmektedir. Ancak, Avrupa kıtasında yaşlıların ve dolayısıyla BMK'lerin sayısı hızla arttıkça, AB'nin ortak sosyal güvenlik politikalarının ilk sıralarında bakıma muhtaç yaşlıların sosyal güvenliği konusunun yer alacağına muhakkak gözüyle ba­kılmalıdır. Yaşlanan Avrupa nüfusunun sosyal vehameti 2000’li yıllardan sonra daha çok belirgin hale geleceğinden bu konuya henüz çözüm aramamış olan ülkeler de en geç bu raddeden sonra bakım hizmetleri alanında sistemlerini geliştirmek durumun da olacaktır.­

 

 

Tablo3. Belçika’da BMK’lerin Derecelendirilmesindeki Esaslar

 

Kategori

1

2

3

4

Basamak

Aktivite

Yıkanmak

Başkasının yardımına gerek yok

Beden altı için kısmi yardım

Beden altı ve üstü için kısmi yardım

Beden altı ve üstü için mutlak yardım

N

Giyinmek/ soyunmak

“

“

“

“

 

Hareket

Kendi kendine kalkabilme, mekanik veya başkasının yardımına gerek yok

Kalma ve uzanma mekanik yardım ile, hareket için baston gibi araç- gerece ihtiyaç var

Kalkma ve harekette mutlak yardıma gerek var

Yatalak veya koltuğa bağlı harekette tamamen bağlımlı

A

Tuvalet

“

Tuvalete gidip gelmede başkasının kısmi yardımına gerek var

Tuvalete gitmede ve taheretlenmede mutlak yardıma gerek var

Tuvalete gidemez durumda

 

Kontinans

Küçük ve büyük ihtiyaçta kontinans

Küçük ve büyük ihtiyaçta arasına inkontinans

Küçük ihtiyaşta tümüyle inkontinans

Küçük ve büyük ihtiyaçta tümüyle inkontinans

 

Yemek

Kendisi yiyip içebilir

Yemeğin hazırlanmasında yardıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Yemekte kısmen yardıma gerek var

Yardımsız beslenme mümkün değil

B

 

Kaynak: DOK, Nr. 11/16. 95; s. 373.

.

   Öbür yan­dan, bakım hizmetlerini sistemli bir şekil­de uygulamakta olan birçok AB ülkesin­de, bakım giderleri için de önemli bir yeri teşkil eden yurt harcamalarını azaltabil­mek ve BMK'Ieri toplumdan ve alışagel­dikleri sosyal çevrelerinden koparmadan hizmet vermek maksadıyla eve yönelik bakım hizmetlerine önem verildiği de gözden kaçmamaktadır. Bu arada, bakım yardımlarının türü ve boyutunu belirleyen BMD'nin de BMK açısından önemli bir konu olduğunu belirtmek gerekir. BMH'nin derecelendirilmesinde kullanılan tıbbi kıstasların ülkeler arasında epey farklı olduğunu gördük.

Kendi nüfusu içinde kritik bir yaşlılar oranına sahip olmayan AB ülkeleri BMH'nin tanımında esnek bir uygulama sergileyip bakım hizmetlerini de daha fazla genel vergilerden finanse edilen sosyal yardım sandıklarından finanse etmekte­dirler.

Ancak, artan yaşlı nüfusla beraber ka­musal sosyal harcamaların astronomik bir şekilde artmasından ve bütçenin de bunu karşılamakta zorlanmasından dolayı bakım hizmetlerinde yeni arayışlara gidilmektedir. Bunun tipik örneği F. Almanya'dır. Sağladığı geniş kapsamlı bakım hizmetlerini ileride de  aynı seviyede suna bilmek için bakım giderlerinin büyük bir payını 1995 yılından beri sosyal sigortalar sistemine yatırılan bakım primlerinden karşılamaktadır.

Google

 

 

Dip notlar :

 

*Sakarya Üniversitesi; İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi; Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Bölümü; Sosyal Siyaset ve Sosyal Güvenlik Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi

1. Hopfe, Christian; Die Pflegevevsicherung; München; 1995; s. 21.

2. Sozialgesetzbuch (SGB); XI ; m. 14.1.

3. ibid; m. 14.1

4 .ibid; m. 14.4

5. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PfLRİ); tarih: 07.11.1994; m.32

6. SGB; XI; m. 15.1

7.SGB; XI; m.18.6

8. AOK-Budesverband; s 10

9. SGB; XI; m. 18.1 ve 18.2

10. SGB; XI; m. 36.45

11. AOK-Budesverband;s 10

12. İbid

13.SGB;XI; m.40-42

14. SGB; XI; m. 19

15. Plute; Gerhard; Pflegeversicherung in Europa; DOK; Nr. 11; 01.06.1995; s. 373.

16. İbid

17. İbid

18. İbid

19. Tuschen, Peter ve Mittlestaedat, Gerd v.; “Zur Absicherung des Pflegerisikos in der BRD und in anderen Laendern”; in: Begutachten, forschen, Qualitaetsichern; Fachhochschulverlag; Bd. 61; Frankfurt; 1996;s. 54

20. İbid

21. Bunderministerium für Arbeit und Soziales (BMAS); Pflegeversicherung kommt; Bonn; 1994; s.34

22. BMAS; İbid.

23. Plute; İbid.

24 . Tuschen; İbid

25. Bunderarbeitsblatt (BAB); Nr. 11/1995; s. 30.

26. 1990 yılının  verilerine göre, Fransa’da yaşayan 56.6 milyon insandan takriben 11 milyonu (%20) 60 yaşın ve 4 milyonu da 75 yaşın (%7) üzerindedir. 2020 yılında 60 yaşın üzerinde olanların sayısının 17 milyona çıkacağı hesaplanmaktadır. 1990 yılında BMK’lerin toplam sayısının yaklaşık olarak 700 bin kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bkz.: BAB; İbid; ss. 29-30.

27. İbid.

28. İbid.