Avrupa Birliği'nde Bakıma
Muhtaçlığın Tıbbî Tanımı ve Bakım Hizmetleri;
Yard. Doç. Ali
SEYYAR*
Günümüzde Avrupa
Birliği (AB) ülkelerinin büyük bir sosyal mesele ile karşı karşıya
geldiğini gösteren en önemli gelişmelerden bir tanesi şüphesiz
demografik değişim ve ortalama insan ömrünün uzaması sonucunda toplum
içinde belirlenen yaşlanma trendidir.
Yaşlanan toplumlarda
en çok göze çarpan sosyal problem de Bakıma Muhtaçlık Hali (BMH)'dir.
Bakıma Muhtaçlık Riski (BMR)’ni tamamen ortadan kaldırmak mümkün
görünmese de -ki bu risk fizyolojik değişim süreci içinde ortaya çıkması
halinde daha da geçerlidir-Bakıma Muhtaç Kişi (BMK)'lerin sosyal ve
ekonomik yönden güvenceye kavuşturulması mümkündür. Bu görev de elbette
ki sosyal devlete düşmektedir. BMK'ler genelde yardıma muhtaç diğer
sosyal gruplardan farklı olarak birçok alanda hareket etme
kabiliyetinden ve potansiyelinden mahrum oldukları için bakım
hizmetlerine de farklı boyut ve derecelerde bile olsa ihtiyaç
duymaktadırlar.
AB bazında ele
aldığımız bakım hizmetlerinin uygulamalarında BMH ve BMK’nin
tanımlarının yanında Bakıma Muhtaçlık Derecesi (BMD)'nin tespiti de,
hizmet türlerinin boyutu, ayni ve nakdi yardımların çeşitliliği,
sistemin finansmanı ve hizmetlerin ifasında meydana getirilen
teşkilatlandırma yapısı bakımından önemlidir. BMH'nin tanımı ile beraber
BMK’nin bakım derecesini tespit etmede kullanılan metotların uygulanması
ile ortaya çıkan neticeler bakım hizmetlerinin boyutuna büyük çapta
tesir ettiğinden, bu konuyu her ülke için ayrı ayrı işleyeceğiz. Bunun
yanında, her ülke kendi tarihi ve sosyo-kültürel gelişimine bağlı olarak
yaşlılara ve BMK'lere farklı bir yaklaşım gösterdiği için bakım
hizmetlerinde de değişik sistemleri uygulandığını bu makalede göreceğiz.
1. BMH'nin Tespiti
Bakımından Değişik AB Ülkelerinde Uygulanan Yöntemler Çerçevesinde Bakım
Hizmetleri
1.1 Genel Bir
Yaklaşım
Şunu ilk önce ifade
edelim ki, BMH'nin tek bir tanımı geliştirilemediği halde, genel olarak,
bir insanın günlük hayatına ait her zaman tekerrür eden olağan ve
bedene ait bazı basit hareketlerin ifasında başkalarının fiziki
yardımına sürekli olarak ihtiyaç hissedecek bir konuma gelmesi, BMH
olarak ifade edilebilir (1).
Bu noktadan hareket
ederek, başkalarının yardım ve hizmetine gayri-ihtiyari ve mecburi
olarak ihtiyaç duyan aciz insana da BMK denilmektedir. Daha somut bir
yaklaşımla, başkalarının desteğine ihtiyaç duymadan hayatın idamesi için
yapılması zaruri olan temel iş ve vazifelerini (giyinme, yeme-içme,
beden temizliği, tuvalet ihtiyacı vs.) müstakil olarak yapma güç ve
becerisine sahip olmayan bir insana, yaşı ne olursa olsun, BMK gözüyle
bakılmaktadır.
BMK tabirini biz bu
makalemizde, daha ziyade, elinden iş gelmeyen ve kendi işini kendisi
göremeyen yaşlılar için kullanacağız.
Diğer taraftan, her
ülke için BMH ve BMK'nin kavramsal muhtevasını açıklarken sunulan bakım
hizmetlerinin hangi sistem çerçevesinde uyguladığını da tasnif edeceğiz.
Diğer sosyal
hizmetlerde de görüldüğü gibi, AB 'de bakım hizmetleri primli rejim
dediğimiz sosyal sigortalar sisteminin yanında ya sosyal yardım
aracılığı ile ya da milli düzeyde tüm fertleri sosyal güvenlik şemsiyesi
altında toplayan bir model ile takdim edilmektedir.
İngiltere, İrlanda
ve İskandinav ülkelerini dikkate almazsak, AB ülkelerinin bir çoğu,
vatandaşlarını BMR'ye karşı sosyal güvenceye kavuşturma görevlerini daha
fazla sosyal yardım niteliğinde bakım yardımları yaparak yerine
getirmektedirler.
İlk önce Hollanda ve
daha sonra F. Almanya bakım hizmetlerinin finansman organizasyonunu
sosyal yardım sisteminden primli rejime aktararak sosyal sigortalar
sisteminin kapsamını daha da genişletmişlerdir.
1.2 Primli Rejimi
Uygulayan Ülkeler
1.2.1 F. Almanya
1.2.1.1 BMH'nin
Tespiti
F.Almanya'da BMK'nin
tanımı 1995'de yürürlüğe giren Bakım Sigortası Kanunu
(Pflegeversicherungsgesetz) ile yeniden ve daha geniş kapsamlı olarak
ele alınmıştır. Buna istinaden; BMK'ler, bedenen, aklen veya ruhen hasta
veya özürlü olmaları sebebiyle, hayatın idamesine yönelik günlük, basit
ve sürekli işlerin ifasında muhtemelen asgari 6 ay ciddi olarak veya
bundan daha yüksek boyutta başkalarının yardımına ihtiyaç duyan
insanlardır (2). Bu hukuki tanıma binaen, BMH’ye sebebiyet verebilecek
hastalık, yaşlılık ve özürlülük durumları üç madde halinde
sıralanmaktadır. (3)
1) Hareket ve yaşama
mekanizmasında kayıp, aşınma, felç veya diğer fonksiyonel
bozukluklar
2) iç organlarda
veya duyum organlarında fonksiyonel bozukluklar.
3) Merkezi sinir
sisteminin tahribata uğraması (mesela; sevk, hafıza veya oriyantasyon
bozukluğu) ve bunun yanında endojen psikoz, nevroz veya zihinsel
özürlülük (4).
Basit ve
sürekli tekrarlanan işler ise dört ayrı aktivite alanında saptanmıştır:
1) Beden temizliği:
Yıkanmak, duş almak, diş bakımı, taranmak, tıraş olmak, def -i hacet.
2) Beslenme:
Yemeklerin damak zevkine göre hazırlanması ve yenilmesi.
3) Hareket:
Kendi kendine kalkmak ve yatağa gitmek, giyinip soyunmak, yürümek,
ayakta durmak, merdivenleri çıkmak , evden çıkmak ve evi tekrar bulup
dönmek.
4) Ev idaresi: Alış
veriş, yemek pişirme, ev temizliği, bulaşık yıkama, çamaşır ve
elbiselerin değişimi ve yıkanması, evin ısıtılması.
BMK'nin sözü edilen
günlük işlerdeki aktivitelerin hangi birisini ve hangi boyutta
başkalarının yardımıyla gerçekleştirebildiği BMK’nin tespitiyle ve
derecelendirilmesinde önemlidir.
Bu arada, kanun
koyucu BMK'nin, başka birinin sürekli bakımına ihtiyaç duymasını tahmini
olarak asgari 6 ay süre ile belirtmiştir. BMH'nin bu süreden daha az
devamı halinde BMK bakım yardımlarından yararlanamaz.
Buna göre, BMK'lerin
fiziki bağımlılıklarının rehabilitasyon programları gibi değişik tedavi
yöntemleriyle 6 ay zarfında ortadan kaldırılması mümkün ise BMH'den
bahsedilemez. Çünkü BMH'de esas olan başkalarına sürekli bağımlılıktır.
Bu bağımlılık da en azından 6 ay sürmelidir. Ancak buna istisna olarak,
6 aydan daha az yaşayacağı tahmin edilen bir BMK'nin bakım
yardımlarından bakımının başladığı tarihten itibaren yararlanması
mümkündür (5).
BMH'nin
derecelendirilmesine gelince; bu durum BMK'nin başka birinin yardımına
ne derecede ve hangi boyutta ihtiyaç duyması ile irtibatlıdır. Ayrıca
yardımın sıklığı ve yoğunluğu BMK'nin muhtaçlık derecesinin tespitinde
kullanılacak en önemli kriterlerdendir.
Kanun koyucu,
BMK'leri basamaklar halinde bakımları ciddi, zor ve en zor olarak
derecelendirmektedir. Bakım basamakları (pflegestufen) yükseldikçe bakım
hizmetlerinin türü ve boyutu da, BMK'nin bakım derecesine ve ihtiyacına
endeksli olarak, değişmektedir.
Bakım
hizmetlerinden yararlanabilmek için BMK en azından birinci basamakta
olması gerekmektedir (6).
Buna göre, Tablo 1
'de gösterildiği gibi, bir insanın BMK olarak kabul edilmesi için
aktivite alanlarının herhangi birisinde yapılması zaruri olan en az iki
aktiviteyi yapmaktan aciz olmalıdır. Bunların ifası için başkasının
BMK'yi her gün en az bir defa ziyaret etmesinin yanında ev idaresine
yönelik işlerin takibi için de haftada birkaç kere zaman ayırmasının
zaruri olması gerekmektedir. Bütün bu hizmetler için günde asgari 90
dakika sarf edilmelidir ki BMK 1. basamaktan yasal yardımlar alabilsin.
Bakımı zor ve en zor şartlar altında gerçekleşen BMK'lerin günlük bakım
süreleri ve genel durumları ikinci ve üçüncü basamaktaki bilgilerden
öğrenilebilir. (Bkz. Tablo 1).
1.2.1.2. BMH'yi
belirleyen tıp heyeti
Tıp heyeti
genellikle hekimlerden ve uzman bakıcılardan oluşmaktadır. (7) Bunların
dışında, BMH'yi çok yönlü ve bir bütünlük içinde tespit edebilmek için
ve bilhassa komplike vakaların doğru değerlendirilebilmesi bakımından
gerektiğinde diğer uzmanlık dallarından da, mütehassıslar heyete
katılır(8). BMK'nin özel durumuna göre tıp heyeti, fizik tedavi ve tıbbı
rehabilitasyon uzmanını, ortopedi uzmanını, psikiyatrist hekimi, ruh ve
sinir hastalıkları uzmanını, meslek hastalıkları uzmanını
Tablo 1.
BMH’nin derecelendirilmesinde kullanılan kriterler
Aktivite
Alanları |
Beden
Temizliği, Beslenme ve Hareket |
BMH'nin
dereceleri |
1 . Basamak |
2. Basamak |
3. Basamak |
BMK'nin
Bakımı |
ciddi |
zor |
en zor |
Kaç aktivite |
|
|
|
yapılamamaktadır? |
Asgari 2 |
asgari 2 |
asgari 2 |
Harici |
Günde en |
Günde en az |
Gün boyunca |
yardıma
ihtiyacın |
Az bir kez |
üç kez ve
değişik |
saat başı, |
boyutu |
|
vakitlerde |
geceleri
dahil |
Temel bakım
ve |
|
|
|
ev idaresi
için günde |
|
|
|
ortalama
olarak |
asgari |
asgari |
asgari |
ayrılan
vakit |
90 dakika |
3 saat |
5 saat |
Ev idaresi |
|
|
|
için yardım
gereği |
Haftada bir
kaç kez |
|
|
Kaynak:
AOK-Bundesverband;
Lernbrief 32; Soziale Pflegeversicherung; Bonn; 1996; s. 14 ve bkz.
Aynca SGB; Xi; m. 15.
veya bir sosyal
hizmetler uzmanını çağırabilir. Hastalık sandığına bağlı tıp heyeti
daha önceden belirlenmiş ev ziyareti esnasında müracaat edenin BMH'nin
şartlarına haiz olup olmadığını tetkik eder. BMH'nin varlığı halinde
bunun derecesinin tespitini yapar (9). Tıp heyeti bunun yanında,
rehabilitasyon veya diğer müdahalelerle BMH'nin ne derecede ortadan
kaldırılabileceğinin araştırmalarını yapar. Tıp heyeti incelemenin
neticesinde bölge bakım sandığına hazırladığı raporunu gönderir.
Bakılması en zor olan BMK'lerin bakımının olağanüstü bir raddeye gelmiş
olması halinde BMK'lere normalin ötesinde özel bakım yapılması
gerektiğinden (10) raporda ek bilgilerin verilmesi zaruridir. Mesela:
- Ferdi bakım
planı çerçevesinde yardım türlerinin belirlenmesi.
- Teknik yardım
kapsamında araç-gerece ne derecede ihtiyaç duyulduğu (11).
- BMH'nin
gidişatı ile ilgili tahmini projeksiyonun yapılması (12).
1.2.2.3. Bakım
hizmetleri
Sosyal sigortalar
şemsiyesi altında bakım sigortasının uygulanmasındaki maksat, her ne
kadar işçi ve işverenlere yeni mali külfetler getiriyor ise de bakım
hizmetlerine yönelik sosyal yardım harcamalarındaki artışı
frenlenmektir. 1995'de % 1 ile başlayan bakım sigortası primi 1996'da %
1.7'ye yükselmiştir. Bakım sigortası primi işçi-işveren tarafından
ortaklaşa ödenmektedir. Bakım Sigortası (BS) hastalık sigortası çatısı
altında bakım sandığını özerk olarak tesis etmiştir.
a) Eve yönelik bakım
hizmetleri
Evde sunulan
bakım hizmetleri birebir ve şahsi ihtiyaçlara göre tertiplendiğinden ve
kurumsal bakım hizmetlerinden nispeten daha ucuz olduğundan BMK'lerin
evde bakılmaları teşvik edilmektedir. Hastane ve/veya Yaşlılar Bakım
Yurtları'nda uygulanan birçok tedavi yöntemi evde rahatlıkla tatbik
edilebileceği için bakım mükellefiyetini üstlenen kişilere ücretsiz
hasta ve yaşlılara yönelik bakıcılık kursları verildiği gibi BMK'lerin
bakımını kolaylaştıracak ya ücretsiz ya da ödünç olarak tıbbi
malzemeler (dezenfekte mamulleri, tek kullanımlık naylon eldivenler vs.)
ve araç-gereç (hasta özel yatağı, tekerlekli sandalye, çağrı cihazı
vs.) verilmektedir.
Bunun yanında,
BMK'nin yaşadığı mekanı ve ev çevresini bakıma uygun hale getirebilmek
için sigorta tarafından 5.000 DM'a kadar inşaat ve tadilat yardımı
yapılmaktadır. BMK'lere ayrıca aylık ödenmektedir. Miktarı BMD'ye göre
değişen bu aylıklar 400 DM ile 1.300 DM arasında değişmektedir.
BMK'ler isterlerse
veya zaruri görülürse özel veya kamu bakım kurum ve kuruluşların eve
yönelik uyguladıkları profesyonel bakım hizmetlerinden de
faydalanabilirler. Harici bakım hizmetleri gönüllü bakıcıların yükünü
hafiflettiği gibi bunların daha profesyonel bir ustalıkla
yapılmasından ötürü sigorta kurumu bu hizmet giderlerinin büyük bir
bölümünü karşılamaktadır. Muhtaçlık derecesine göre sigorta kurumu bu
hizmetler için aylık olarak 750 DM'den 3.750 DM'ye kadar katkıda
bulunmaktadır. Evde yapılan bakımın gündüzleri sağlanamaması halinde,
BMK'lerin kısmi stasyoner bakım (gündüz yataklı bakım) hizmetleri sunan
sosyal hizmet birimleri tarafından sürekli veya geçici olarak alınması
mümkün olduğu gibi BMK'ler isterlerse kısa bir süre için (yılda azami 30
gün) tam gün olarak gibi sosyal tesislerde kalabilirler. BiIhassa evde
tadilat yapılması, bakıcının tatile çıkması veya hasta olması gibi
sebeplerden dolayı BMK'lerin böyle imkanlardan bedelsiz olarak istifade
etmeleri mümkündür .
b) Evdeki bakıcılara
sosyal güvence
Bakım sigortası,
eve yönelik bakımın öncelik taşıması gayesine uygun olarak BMK'yi
sürekli ve düzenli olarak hafta da en az 14 saat bakan bakıcılara sosyal
güvenlik alanında daha çok haklar tanınmak istemektedir (14). Bu
bakıcıların büyük bir kısmı iş hayatına atılmaları çok güç olduğu için
hem gelir kaybına uğramakta hem de emeklilik hakkından mahrum
olmaktadırlar. Bunu dikkate alan BS, evde ki gönüllü bakıcıların
emeklilik primlerini sandığına yatırmaktadır. Bakıcının prim miktarının
tespiti BMK’nın BMD'si ile bakıcının bu görev için haftada en az
ayırdığı zamanı ile ilgilidir.
Bu iki unsuru
dikkate alan sigorta kurumu bakıcıya fiktif bir gelir tayin sonra bu
miktar üzerinden emeklilik prim miktarını tespit etmektedir.
Bakıcılar, bakıcılık
görevleri esnasında kanuni bakım sigortası kapsamına alınmışlardır.
c) Kurumsal bakım
hizmetleri
Evde bakacak
bir insanın bulunmaması veya bulunduğu halde sorumluluğuna müdrik
olmaması ve bakım mükellefiyetinin üstesinden gelememesi gibi durumlarda
BMK'nin herhangi bir bakım yurduna alınması zaruri görülmektedir.
Kurumsal bakım giderlerinin bir kısmı BS tarafından karşılandığı halde
BMK'ye de belirli bir katılım payı yüklenmektedir. Ancak, BMK'nin bu
payı ödeyecek durumda olmaması halinde yardım müessesesi devreye
girmektedir
1.2.2. HOLLANDA
1.2.2.1. BMH'nin
Tespiti
BMH'nin yasal
tanımlanması yapılmadığı gibi hasta ve BMK arasında da bir ayırım
gözetilmemektedir. Yardımın türünü, boyutunu ve miktarını tayin eden
BMD'nin tespiti ambulant (seyyar) ve stasyoner (yataklı) bakım
ihtiyacına göre tasnif dilmektedir (15). Eve yönelik ambulant bakım
hizmetIerinde, hasta, yaşlı veya bakıma muhtaç olması dikkate
alınmaksızın, bakımının en az 2 1/2 saat sürmesi veya en az 3 kez ev
ziyaretine gerek duyulması halinde bütün bakım hizmetlerinin giderleri
BS tarafından finanse edilmektedir. Stasyoner bakım giderlerinin tümü
BS tarafından ödenmektedir. Yalnız; BMK’nin gelir durumuna göre, belirli
bir oranda giderlere katılmasını öngören çalışmaları yapılmaktadır (16).
1.2.2.2. Bakım
Hizmetleri
Avrupa'nın ilk
ülkesi olarak Hollanda, 1968’den beri Sosyal Sigortalar sistemi içinde
BMR ‘ye karşı sosyal güvence modelini gerçekleştirebilmiştir. Buna göre;
bakım hizmetleri, hastalık sandığının koordinasyonu ile Sosyal
Sigortalar kapsamında bulunan bütün fertlere sunulmaktadır. Bakım
hizmetlerinin finansmanı büyük mecburi olarak ödenen primlerden
karşılanmaktadır. Primler, işveren ve işçi tarafından ortaklaşa (yarı
yarı'ya.)ödenmektedir. Ancak, 1990 yılından primlerin ödenmesi sadece
sigortalı işçilere ait olmaktadır. Bu uygulama ile işverenlerin işgücü
maliyetleri belirli oranda düşürülürken, işçi ücretlerinde de reel bir
azalma meydana gelmemesi için, ücret zamlarında bunu telafi edici oranda
bir artış Sağlanabilmiştir (17).
Hollandalı sigortalı
işçiler, brüt ücretlerinden %5.8 üzerinden BS-primi ödemektedir.
Ancak, yıllık üst gelir (matrah)38.000 DM ile sınırlandırıldığı için
aylık prim miktarı 184 DM'yi aşmamaktadır. Bakım hizmetleri için 1990
yılında takri ben 13.5 milyar DM harcanmıştır. Yalnız,bu harcamanın
içinde özürlüler ve kronik hastaların stasyoner ve ambulant bakım
giderleri almamaktadır (18). Dolayısıyla F.Almanya da BS programlarında
ön görülen bakım hizmetlerini kıyaslayarak ele aldığımız da Hollanda'da
BS priminin ancak %20’ sinin normal bakım hizmetlerini tespit
edebiliriz.
Sosyal Yardım
Sistemini Uygulayan Ülkeler:
1.3.1.Avusturya
1.3.1.1. BMH'nin
Tespiti
Avusturya'da BMH'nin
derecelendirilmesi tıbbi esaslara göre ele alınmamaktadır. BMK için sarf
edilen zaman, onun bakım derecesini belirlemek için en büyük kriter
olarak görülmektedir (Bkz. Tablo 2). Yedi ayrı dereceye tabi
tutulabilmek için, birey üç yaşını doldurmuş olmalı ve BMH en az altı ay
devam etmelidir. Bu şartları yerine getirenlere, bakım derecelerine
göre, 2.500 ile 20.000 Silling arasında aylık yardım yapılmaktadır (19).
1.3.1.2. Bakım
hizmetleri
Avusturya'da bakım
hizmetleri çok yakın zamana kadar değişik kanuni düzenlemeler ışığında
sağlanmaktaydı. Özellikle, F. Almanya'da olduğu gibi, BMK'lerin kurumsal
bakım giderlerinin büyük bir bölümü sosyal yardım niteliğindeki bakıma
destek programları çerçevesinde karşılanmaktaydı 1993'te kabul edilen
"Federal Bakım Parası Kanunu" (Bundespflegegeldgesetz) ile karışık yasal
düzenlemelerdeki bakım hizmetleri bir yasada toplanabilmiştir. Yeni
bakım kanunu sayesinde, bütün fertler BMR'ye karşı güvence altına
alınmıştır. Bakım hizmetlerinin finansmanı, geçmişte olduğu gibi, genel
vergi gelirlerinden elde edilen kaynaklarla sağlanmaktadır (20).
1.3.2. BELÇİKA
1.3.2.1. BMH'nin
Tespiti
Belçika, BMH'nin ve
derecesinin tespitine yönelik, Avustralyalı bir hekim olan Katz'ın
geliştirdiği ADL (Activities of DailyLiving) modelini 1991' den beri
uygulamaktadır. Bu modele göre, hayatı idame ettirebilmek için yapılması
zaruri olan değişik aktiviteler 1 'den 4'e kadar devam eden kategorilere
göre tasnif edilmektedir.
Üç basamak (derece)
halinde ele alınan BMD'yi tespit edebilmek için, hem aktiviteleri hem de
bunların kategorik değerlendirmeleri dikkate alınmaktadır (Bkz. Tablo
3).
Mesela, BMK'nin en
alt düzeyini teşkil eden birinci basamaktan (N derecesi veya basamağı)
kabul edilebilmesi için, N basamağında anılan aktivitelerin kategorik
değerlendirmesi en az üçten başlaması gerekmektedir. Daha somut bir
yaklaşımla diyebiliriz ki; BMH'nin varlığı halinde, BMK'nin derecesi bir
üzerinden kabul görmesi için, N basamağındaki yıkanmak ve
giyinmek-soyunmak gibi aktivitelerin ifasına yönelik BMK'ya en az beden
altı ve üstü için kısmi yardımın zaruri olması gerekmektedir. ikinci
derecedeki bir BMK'ye ise, yukarıda anılan N basamağında aranan asgari
şartının yanında, hareket ve tuvalet aktivitelerin ifası için (Basamak
A) 3. kategoride zikredilen yardımların (kalkma ve hareketin yanında
tuvalete gitmede ve taharetlenmede mutlak yardım) yapılması zorunludur.
Üçüncü basamakta (B)
kontinans ve yemek aktiviteleri geçmektedir. Buna göre, üçüncü
dereceden bakıma muhtaç sayılabilmek için, N ve A basamaklarındaki
asgari şartların yanında son basamağın (B) aktivitelerinin 3. ve 4.
kategorileri geçerli olmalıdır (Bkz. Tablo: 3'e).
1.3.2.2. Bakım
Hizmetleri
Sosyal
hizmetler alanında çok karmaşık bir yapı sergileyen Belçika'da,
hastalık sigortası gerek bakım yurtlarına gerekse ambulant bakım
hizmetleri sunan sosyal kuruluşlara direkt olarak nakdi yardımlar
yapmaktadır. Bakım yurtlarında yaşayan BMK'lerin temel bakım hizmetleri
ücretsiz olarak verilirken barınma ve beslenme hizmetleri için ücret
talep edilmektedir. BMK'lerin bunları ödeyecek durumda olamamaları
halinde, bölge sosyal yardım müesseseleri aracılığı ile mali destek
sağlanmaktadır (21).
1.3.3. DANiMARKA
1.3.3.1. BMH'nin
Tespiti
Danimarka'da yaşlı
ve BMK'lere farklı bir tarzda yaklaşılmaktadır. Yardıma ve bakıma
muhtaçlık hali, yaşlıların tabii gelişiminin bir sonucu olarak diğer
sosyal kesimlere nazaran, farklı ihtiyaçlarından dolayı kaynaklandığı
belirtilmektedir. Yaşlılık; gençlik, çalışma ve emeklilik hayatından
sonra insan ömrünün dördüncü safhası olarak görülmektedir. Dolayısıyla,
bu ülkede bakıma muhtaçlığın tespiti yönünde katı kuralların uygulanması
söz konusu değildir.
1.3.3.2. Bakım
Hizmetleri
Bu ülkede BMR'ye
karşı geliştirilen sosyal güvence sisteminin kapsamına bütün ülke insanı
girmektedir. Bakım güvencesi genel vergilerden oluşan kaynaklardan
finanse edilmektedir (22).Herkesin yaşlanması mukadder olduğuna göre,
yaşlı ve BMK'lere sunulması gereken bakım hizmetlerinin finansmanına da
toplumun bütün fertleri -vergi ödemek suretiyle- katılması gerekmektedir
(23). Böylece; bakım güvencesi, finansman bakımından değerlendirilse,
genel vergilerden olan kaynaklardan ve sağlık bütçesinden ayrılan
fonlardan karşılanmaktadır. Sağlık giderlerinin takriben % 19'u bakım
hizmetlerine gitmektedir (24).
1.3.4. FRANSA
1.3.4.1. BMH'nin
Tespiti
BMH'nin yasal tanımı
henüz yapılmamıştır. Buna rağmen, içinde en az bir hekimin bulunması
artıyla üç kişiden oluşan bir heyetin BMD'yi tespit etmek üzere yetkili
birimlerce görevlendirildiğini görmekteyiz. BMK'nin özel yaşam
şartlarını inceleyen bu heyet, gerekli gördüğü yardımın türlerini de
belirterek, vardığı sonucu bir rapor halinde vilayet birimine iletir.
Bunun yanında, bu
heyete, BMK'yi ve ona bakan yakınlarını ilgilendiren konularda
aydınlatma ve yardımların amacına uygun olarak kullanılıp
kullanılmadığını tetkik etme yetkisi verilmiştir (25).
1.3.4.2. Bakım
Hizmetleri
Şimdiye kadar
Belçika'daki sosyal yardımlaşma sistemi içindeki bakım güvencesinin
modelini örnek alan Fransa, F. Almanya'nın uygulamaya koyduğu Kanuni
Bakım Sigortası'ndan etkilenerek, yeni bakım politikaları
geliştirmektedir. F. Almanya'nın iki etapta uygulamaya koyduğu bakım
hizmetlerinden esinlenerek, Fransa, ilk etapta 01.01.1996'dan itibaren
başlatmak üzere evde yaşayan 60 yaşın üzerindeki 430 bin BMK'ye
geliştirilmiş ambulans bakım hizmetlerini faaliyete koymuştur (26).
ikinci etapta ise, 01.07.1997'den itibaren geçerli olmak suretiyle,
bakım kurumlarında yaşayan yaklaşık 240 bin BMK sosyal güvence altına
alınmıştır (27). Bu hizmetlerin ifası için başlangıçta 14 milyar Franc
gerekirken, stasyoner bakım hizmetlerinin de devreye konulması ile
bundan böyle her yıl takriben 20 milyar Franc'a ihtiyaç duyulacaktır.
Yeni uygulamadan evvel bakım hizmetleri vilayetler (departments)
tarafından finanse edilmekteydi. Bunun için, yılda takriben 9 milyar
Franc ayrılmaktaydı.
Tablo 2.
Avusturya'da BMK'lerin derecelendirilmesinde ki esaslar
Bakım
Derecesi |
Bakım İçin
Ayda İhtiyaç Duyulan Zaman |
1 |
>50 saat |
2 |
>75 saat |
3 |
>120saat |
4 |
>180 saat |
5 |
>180 saat
(olağan üstü bakım) |
6 |
>180 saat
(sürekli bakım ve denetim) |
7 |
>180 saat
(BMK tamamen yatalak ve hareket kabiliyetinden uzaktır |
Kaynak:
Plute; Gernard; “ Pflegeversicherung in Europa”; in DOK 11;01.06.1996;
s.373.
Bundan böyle ise,
yine vilayetlerin kaynaklarının yanında genel vergilerden oluşturulacak
bir dayanışma fonu'ndan elde edilecek gelirlerle artan bakım harcamaları
karşılanacaktır. Evde yaşayan BKM ‘elre yeni hukuk düzenlemeleri
ışığında, bakım derecelerine ve gelirlerine göre ayda azami olarak 4.340
Franc (takriben 1300 DM) bakım yardımı sağlanmaktadır. ancak, bu
yardımlar nakdi olarak yapılmamaktadır. Hak sahibine harici ambulant
bakım hizmetelerinden ücretsiz olarak yararlana bilmesi için, belirli
bir değerle sınırlandırılmış bakım çekleri verilmektedir. Ambulant
bakım kurumu ise bakım hizmetlerinin karşılığı olarak BMK’den aldığı
çekleri yetkili mercilere iletmek suretiyle parasını tahsil
edebilmektedir (28).
NİHAİ
DEĞERLENDİRME
AB 'de BMR'ye karşı
uygulanmakta olan sosyal güvenlik sistemlerinin birbirinden bazen çok
farklı olmasından dolayı sağlıklı bir mukayesenin yapılması hayli zor
görülmektedir. Bununla birlikte, AB içinde sosyal güvenlik sistemlerinin
birbirine uyumlu hale getirilmesi politikaları çerçevesinde bakım
hizmetlerinin de bu politikaların kapsamına alınması, anılan sistem
farklılıklarından ötürü, henüz erken görülmektedir. Ancak, Avrupa
kıtasında yaşlıların ve dolayısıyla BMK'lerin sayısı hızla arttıkça,
AB'nin ortak sosyal güvenlik politikalarının ilk sıralarında bakıma
muhtaç yaşlıların sosyal güvenliği konusunun yer alacağına muhakkak
gözüyle bakılmalıdır. Yaşlanan Avrupa nüfusunun sosyal vehameti 2000’li
yıllardan sonra daha çok belirgin hale geleceğinden bu konuya henüz
çözüm aramamış olan ülkeler de en geç bu raddeden sonra bakım hizmetleri
alanında sistemlerini geliştirmek durumun da olacaktır.
Tablo3.
Belçika’da BMK’lerin Derecelendirilmesindeki Esaslar
Kategori |
1 |
2 |
3 |
4 |
Basamak |
Aktivite |
Yıkanmak |
Başkasının yardımına gerek yok |
Beden altı için kısmi yardım |
Beden altı ve üstü için kısmi
yardım |
Beden altı ve üstü için mutlak
yardım |
N |
Giyinmek/ soyunmak |
“ |
“ |
“ |
“ |
|
Hareket |
Kendi kendine kalkabilme,
mekanik veya başkasının yardımına gerek yok |
Kalma ve uzanma mekanik yardım
ile, hareket için baston gibi araç- gerece ihtiyaç var |
Kalkma ve harekette mutlak
yardıma gerek var |
Yatalak veya koltuğa bağlı
harekette tamamen bağlımlı |
A |
Tuvalet |
“ |
Tuvalete gidip gelmede
başkasının kısmi yardımına gerek var |
Tuvalete gitmede ve
taheretlenmede mutlak yardıma gerek var |
Tuvalete gidemez durumda |
|
Kontinans |
Küçük ve büyük ihtiyaçta
kontinans |
Küçük ve büyük ihtiyaçta
arasına inkontinans |
Küçük ihtiyaşta tümüyle
inkontinans |
Küçük ve büyük ihtiyaçta
tümüyle inkontinans |
|
Yemek |
Kendisi yiyip içebilir |
Yemeğin hazırlanmasında yardıma
ihtiyaç duyulmaktadır. |
Yemekte kısmen yardıma gerek
var |
Yardımsız beslenme mümkün değil |
B |
Kaynak:
DOK, Nr. 11/16. 95; s. 373.
.
Öbür yandan,
bakım hizmetlerini sistemli bir şekilde uygulamakta olan birçok AB
ülkesinde, bakım giderleri için de önemli bir yeri teşkil eden yurt
harcamalarını azaltabilmek ve BMK'Ieri toplumdan ve alışageldikleri
sosyal çevrelerinden koparmadan hizmet vermek maksadıyla eve yönelik
bakım hizmetlerine önem verildiği de gözden kaçmamaktadır. Bu arada,
bakım yardımlarının türü ve boyutunu belirleyen BMD'nin de BMK açısından
önemli bir konu olduğunu belirtmek gerekir. BMH'nin
derecelendirilmesinde kullanılan tıbbi kıstasların ülkeler arasında epey
farklı olduğunu gördük.
Kendi nüfusu içinde
kritik bir yaşlılar oranına sahip olmayan AB ülkeleri BMH'nin tanımında
esnek bir uygulama sergileyip bakım hizmetlerini de daha fazla genel
vergilerden finanse edilen sosyal yardım sandıklarından finanse
etmektedirler.
Ancak, artan yaşlı
nüfusla beraber kamusal sosyal harcamaların astronomik bir şekilde
artmasından ve bütçenin de bunu karşılamakta zorlanmasından dolayı bakım
hizmetlerinde yeni arayışlara gidilmektedir. Bunun tipik örneği F.
Almanya'dır. Sağladığı geniş kapsamlı bakım hizmetlerini ileride de
aynı seviyede suna bilmek için bakım giderlerinin büyük bir payını 1995
yılından beri sosyal sigortalar sistemine yatırılan bakım primlerinden
karşılamaktadır.
Dip notlar
:
*Sakarya
Üniversitesi; İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi; Çalışma Ekonomisi ve
Endüstri İlişkileri Bölümü; Sosyal Siyaset ve Sosyal Güvenlik Ana Bilim
Dalı Öğretim Üyesi
1. Hopfe, Christian;
Die Pflegevevsicherung; München; 1995; s. 21.
2. Sozialgesetzbuch
(SGB); XI ; m. 14.1.
3. ibid; m. 14.1
4 .ibid; m. 14.4
5.
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PfLRİ); tarih: 07.11.1994; m.32
6. SGB; XI; m. 15.1
7.SGB; XI; m.18.6
8. AOK-Budesverband;
s 10
9. SGB; XI; m. 18.1
ve 18.2
10. SGB; XI; m.
36.45
11.
AOK-Budesverband;s 10
12. İbid
13.SGB;XI; m.40-42
14. SGB; XI; m. 19
15. Plute; Gerhard;
Pflegeversicherung in Europa; DOK; Nr. 11; 01.06.1995; s. 373.
16. İbid
17. İbid
18. İbid
19. Tuschen, Peter
ve Mittlestaedat, Gerd v.; “Zur Absicherung des Pflegerisikos in der BRD
und in anderen Laendern”; in: Begutachten, forschen, Qualitaetsichern;
Fachhochschulverlag; Bd. 61; Frankfurt; 1996;s. 54
20. İbid
21.
Bunderministerium für Arbeit und Soziales (BMAS); Pflegeversicherung
kommt; Bonn; 1994; s.34
22. BMAS; İbid.
23. Plute; İbid.
24 . Tuschen; İbid
25.
Bunderarbeitsblatt (BAB); Nr. 11/1995; s. 30.
26. 1990 yılının
verilerine göre, Fransa’da yaşayan 56.6 milyon insandan takriben 11
milyonu (%20) 60 yaşın ve 4 milyonu da 75 yaşın (%7) üzerindedir. 2020
yılında 60 yaşın üzerinde olanların sayısının 17 milyona çıkacağı
hesaplanmaktadır. 1990 yılında BMK’lerin toplam sayısının yaklaşık
olarak 700 bin kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bkz.: BAB; İbid; ss.
29-30.
27. İbid.
28. İbid. |